【推荐】医保报销详解，莱州职工、居民都要看看！看病心里有数啦-唇腭裂医保报多少

（公益海报）

详解

医保报销

在职职工在一个医疗年度（自然年度）内，因病每次住院的医疗费用（不含不予从统筹基金中支付的费用），在起付标准以上的部分，根据医院级别实行分段累进制报销：

一级医院，

起付标准以上至最高支付限额的部分按90%支付；

二级医院，

起付标准至10000元（含）的部分按85%支付、10000元以上至最高支付限额的部分按90%支付；

三级医院，

起付标准至5000元（含）的部分按80%支付、5000元至10000元（含）的部分按85%支付、10000元以上至最高支付限额的部分按90%支付。

退休人员在上述支付比例的基础上再提高5%。

职工基本医疗保险统筹基金的住院起付标准为：一级医院200元，二级医院500元，三级医院800元。

举个例子：

张先生在三级医院第一次住院，出院时总共花费10000块钱。他自己按照80%、85%的报销比例，计算出的报销金额至少是8250元。而他的实际报销的金额少了很多。

张先生不解的问：“不是按80%报的吗?你们报错了吧？”

医保窗口工作人员解释：“去除800元的起付线及不予报销项目、自付及部分自付药品金额后的80%。” 张先生听了很不解，并且非常生气的说：“你们必须按照80%报销。否则，我去消协告你们！”而后经过医保科工作人员耐心的解释了很久，张先生才明白。

其实，有这样疑问的人不在少数。那么我们就说说医疗费用多少钱以上（起付线）才能参与报销吧。

“起付线”是医疗保险的起付标准，当看病花费可报销部分费用累计达到一定金额后才予以报销，此时的一定金额即“起付线”。

三级医院起付线为800元，我们知道“起付线”以内的费用不在报销范围，只能自付，当可报销部分费用累计达到800元后才予以报销。

是不是在花费超过800元，就可以报销了呢？

这可不一定，我们需要将花费的费用中可报销部分进行累加。

如花费中检查费中予以报销部分和一些药品中予以报销的部分（全自付的药品不予报销，有自付的药品按85%到95%报销，无自付的药品按100%报销）累计达到800元时，之后花费的医保内费用才可以报销，这时花费的费用往往超过了800元。

城镇职工可报销费用超过800元时是如何报销的呢？

超过800元以上的费用减去起付线（800元）和不予报销项目及个人全自付药品和有自付药品不予报销部分，才按医保报销相应比例报销。

张先生的账单是这样的：

起付线：800;

全额自费项目：750元

部分自费项目：400元;

最后纳入报销金额：10000-750-400=8850元

其中起付线至第一档报销（5000-800）*80%=3360元

第二档报销（8850-5000）*85%=3272.5元

本次报销总额6632.5元

本次自费金额：10000-6632.5=3367.5元

【具体报销还需按照实际情况计算确定，仅供参考】提醒：居民医保报销计算方法跟职工医保类似，只是报销比例有所不同，不同地区的报销比例也不太一样。

下面再介绍一下居民医疗保险的情况。

因为居民保险分为两档缴费，所以报销比例也有两档。

1

按一档缴费的，一级医院实施基本药物制度的按83%支付（基本药物按90%支付），未实施基本药物制度的按60%支付；二级医院按58%支付；三级医院按45%支付。

2

按二档缴费的，一级医院按88%支付（基本药物按90%支付），二级医院按70%支付，三级医院按60%支付。

3

未成年居民享受二档缴费的医疗保险待遇。

4

儿童患急性白血病、先天性心脏病、唇腭裂三种疾病，实行定点救治、规范诊疗、限额管理、全额支付。限额以内的医疗费用由居民医疗保险和医疗救助按比例分担，其中居民医疗保险承担80%（不设起付线），医疗救助承担20%；超出限额部分由医疗机构承担。

居民保险住院起付线标准为：一级医院300元，二级医院500元，三级医院800元。

（莱州市医疗保障局）

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